Psychoterapia psychodynamiczna
podstawowe informacje dotyczące psychodynamicznego nurtu psychoterapii
W ciągu ostatnich kilkunastu lat dostępność różnorodnych form oddziaływań terapeutycznych w zakresie zdrowia psychicznego znacząco wzrosła. Cieszą szczególnie dwa zjawiska. Pierwszym jest rosnąca ilość profesjonalnie przygotowanych do pracy psychoterapeutów. Drugim większa chęć i odwaga potencjalnych pacjentów do podejmowania terapii w sytuacjach odczuwania dyskomfortu w funkcjonowaniu psychicznym, bądź niepokojących symptomów chorobowych.
Zjawiska powyższe owocują m. in. nieustannym rozwojem psychoterapii jako profesjonalnej, mającej rzetelne podstawy teoretyczne, opartej na naukowej wiedzy oraz empirycznych badaniach formy leczenia zaburzeń psychicznych. Ewoluują funkcjonujące od dawna „klasyczne” nurty (jak choćby psychoanaliza, czy psychoterapia poznawczo – behawioralna) oraz pojawiają się nowe modele pracy terapeutycznej. Różnorodność sposobów uprawiania psychoterapii daje pacjentom wspaniałą możliwość wyboru, dostosowania form leczenia do swoich preferencji i oczekiwań. Aby jednak to się stało warto zdobyć podstawowe informacje o funkcjonujących nurtach w psychoterapii. Niniejsze opracowanie stanowi próbę zwięzłej prezentacji psychoterapii psychodynamicznej.
Podstawowe założenia
Doszukując się historycznych korzeni współczesnej psychoterapii psychodynamicznej należałoby cofnąć się do czasów, w których Zygmunt Freud tworzył psychoanalityczną teorię rozumienia zaburzeń psychicznych oraz rozwoju osobowości człowieka. Oczywiście od tego czasu wiele zmieniło się w samej psychoanalizie, a spora część teorii Freuda została zmodyfikowana jeszcze przez niego samego. Wynikało to z rosnącego doświadczenia w pracy klinicznej oraz powstawania nowych koncepcji, stanowiących podstawę teoretyczną psychoterapii analitycznej. Jedno założenie pozostało jednak niezmienne, a jest nim uznanie, że poza świadomościową sferą funkcjonowania wewnętrznego człowieka równie istotne, jeśli nawet nie ważniejsze, jest jego funkcjonowanie w sferze nieświadomej. Wspomniana nieświadomość, niezbędna jest człowiekowi, by uniknąć nieprzyjemnych emocji związanych z przeżywaniem wewnętrznego konfliktu, jaki toczy się między silnymi pragnieniami, życzeniami, potrzebami, a uwewnętrznionymi zasadami postępowania. Konfliktowi temu towarzyszą silne stany emocjonalne, z którymi kontakt nierzadko wzbudza duży lęk. Na ogół przed konfrontacją z powyższymi treściami chronią mechanizmy obronne – różne pod względem sposobu działania, stopnia dojrzałości i elastyczności oraz funkcji adaptacyjnej. W sytuacjach, w których wewnętrzny konflikt przeżywany przez człowieka jest słabo uświadomiony, a towarzyszący mu lęk i inne nieprzyjemne stany emocjonalne bardzo silne, dochodzi do dostrzeżenia objawów w funkcjonowaniu psychicznym. Objawami takimi może być choćby przeżywanie stanów lękowych, czy niepowodzeń w relacjach z innymi ludźmi spowodowanymi „sztywnością” pewnych cech osobowości. Sztywność ta polega na stosowaniu mniej dojrzałych mechanizmów obronnych – które mają za zadanie chronić przed odczuwaniem lęku przed nieświadomymi treściami, za cenę mniejszej zdolności do działania elastycznego oraz mniejszego lub większego zniekształcenia w przeżywaniu zewnętrznej rzeczywistości. Dokładniej mówiąc im mniej dojrzałymi mechanizmami obronnymi posługuje się pacjent, tym więcej trudności ma w relacjach z innymi ludźmi (np. może przypisywać innym własne agresywne intencje, jak w mechanizmie projekcji, bądź nie dostrzegać własnych subtelnych zachowań agresywnych, jak w mechanizmie zaprzeczenia).
Ważnym elementem uzupełniającym model struktur nieświadomych osobowości człowieka w ujęciu psychodynamicznym są uwewnętrznione wzorce relacji z innymi ludźmi. Powstają one w oparciu o rzeczywiste doświadczenia w relacjach z najbliższymi od początku życia człowieka, są także uzupełniane o wyobrażenia takich relacji powstające wewnątrz psychiki. Połączenie realnego doświadczenia relacji oraz wyobrażeń na jej temat tworzy wewnętrzny obiekt, którego przeżywanie w dużym stopniu decydować będzie o kształcie relacji z innymi ludźmi w przyszłości.
Całość struktur osobowości domykają temperamentalne, biologicznie uwarunkowane cechy.
Jak zatem dochodzi do powstania objawów powodujących przeżywanie dyskomfortu bądź cierpienia pacjentów, skłaniających do udania się po pomoc psychoterapeuty bądź psychiatry?
W największym skrócie można by powiedzieć, że odpowiedzialne za ich pojawienie będą, opisywana powyżej „sztywność” osobowości, wynikająca z nieświadomego przeżywania silnych konfliktów wewnętrznych oraz stosowanie w codziennym funkcjonowaniu nieświadomych wzorców funkcjonowania w relacjach z innymi ludźmi (również „sztywnych”, nie przystosowawczych, nacechowanych lękiem, bądź nieufnością).
Mechanizm zmiany w terapii psychodynamicznej
Jak należałoby się spodziewać opisywane powyżej struktury osobowości charakteryzują się dużą trwałością. Oznacza to, że funkcjonujące w zaburzony sposób procesy wewnątrzpsychiczne stosunkowo niechętnie poddają się zmianom – świadczy o tym choćby fakt, jakże często obserwowany przez pacjentów oraz ich najbliższe otoczenie, że mimo racjonalnego, świadomego przekonania, że jakiś styl działania, bądź myślenia nie jest dla pacjenta korzystny, a często nawet stanowi źródło dyskomfortu lub cierpienia, bardzo często bywa powielany w funkcjonowaniu w relacjach z innymi ludźmi, bądź w innych sferach życia.
Co czyni psychoterapię psychodynamiczną skuteczną w osiąganiu trwałych zmian u osób z niej korzystających?
Zgodnie z psychodynamicznym rozumieniem funkcjonowania człowieka, duża część trudności w funkcjonowaniu psychicznym bierze się z nieświadomego przeżywania pewnej wewnętrznej rzeczywistości. Stopniowe uświadamianie wewnętrznego życia, jakie ma miejsce w wyniku analizowania wnoszonych przez pacjenta na sesję terapeutyczną treści, konfrontowania z pomijanymi przez niego aspektami relacji, analizowania i uświadamianie procesów obronnych, czyli swoiste porządkowanie świata wewnętrznych przeżyć osoby korzystającej z terapii w sposób znaczący pomaga najpierw zrozumieć, a następnie w większym stopniu kontrolować wybrane, do tej pory mniej świadome sfery wewnątrzpsychicznego życia. Stopniowo możliwe staje się zrozumienie funkcji „sztywnych” procesów obronnych, rośnie także umiejętność tolerowania emocjonalnej świadomości wewnętrznego konfliktu. Powstaje w ten sposób wgląd w życie wewnętrzne, będący sam w sobie narzędziem i celem terapii. Wszystko to razem wzięte umożliwia stopniową redukcję „sztywności” osobowości, przywrócenie, bądź uzyskanie przez mechanizmy obronne charakteru dojrzałego, elastycznego i adaptacyjnego.
Mówiąc najkrócej – im więcej nieświadomego przeżywania wewnętrznych konfliktów, im mniejsza znajomość uwewnętrznionych wzorców relacji z innymi ludźmi – tym trudniej o zmianę. Im więcej świadomego przeżywania swojego funkcjonowania psychicznego – tym większe poczucie zrozumienia i bezpieczeństwa w obcowaniu ze sobą i innymi.
Strategie i narzędzia
– czyli co właściwie dzieje się na terapii psychodynamicznej?
Psychoterapia psychodynamiczna, jak wiele innych form terapii, jest terapia dialogową. Oznacza to, że odbywa się ona w formie rozmowy terapeuty z pacjentem w trakcie sesji terapeutycznej. Poza poprzedzającymi właściwą terapię spotkaniami konsultacyjnymi, na sesjach psychodynamicznych pracuje się na materiale, który wnosi pacjent, terapeuta na ogół nie nadaje tonu rozmowie, najczęściej jego aktywność jest reakcją na treści wnoszone przez pacjenta.
Bardzo ważnym elementem terapii jest setting terapeutyczny. Przez pojęcie settingu rozumie się najogólniej rzecz ujmując organizację procesu terapeutycznego. Są to wszystkie zasady, według których toczą się sesje, takie jak częstotliwość spotkań, czas trwania pojedynczej sesji (na ogół jest to 45 lub 50 min.), zasady odpłatności, odwoływania sesji, termin terapii (bardzo ważny, gdyż na ogół niezmienny – ten sam dzień tygodnia i godzina, to samo miejsce). Poza funkcją organizacyjną setting ma także swoje zadania terapeutyczne, np. wprowadzając przewidywalne zasady i wynikające z nich poczucie stałości pomaga budować poczucie bezpieczeństwa.
Jak wspominałem wcześniej mechanizm zmiany w terapii psychodynamicznej opiera się na budowaniu wglądu pacjenta w swoje życie wewnętrzne, w jaki sposób dzieje się to w trakcie sesji terapeutycznych?
W trakcie dialogu z pacjentem terapeuta wskazuje momenty, w których przejawiają się nieświadome motywy funkcjonowania jego rozmówcy. W komentarzach prowadzący terapię ukazuje je, czyniąc w ten sposób możliwymi dla pacjenta do dostrzeżenia i zanalizowania. Materiał taki pojawia się w wielu treściach wnoszonych na sesje, począwszy od tradycyjnie kojarzonych z psychoanalizą wyobrażeń, fantazji, marzeń sennych i historii z przeszłości, przez opis aktualnych ważnych relacji w życiu pacjenta, kończąc na najistotniejszym, tj. analizie relacji terapeutycznej. To właśnie analizowanie tego, co dzieje się w relacji pacjenta z terapeutą daje największe możliwości interpretacyjne, umożliwia pacjentowi odczucie i doświadczenie pewnych stanów emocjonalnych „tu i teraz”. Działający proces przeniesienia, polegający na odgrywaniu w relacji z innymi ludźmi dominujących wzorców relacji z obiektem wewnętrznym pacjenta, nadaje analizie relacji terapeutycznej wielki sens i umożliwia wnioskowanie o kształcie pozostałych relacji pacjentów z innymi ludźmi.
Jak można wywnioskować terapii psychodynamicznej daleko do dyrektywności. Osoby poszukujące konkretnych wskazań co do tego jak powinny postąpić w danej sytuacji, jakie decyzje w życiu podejmować, muszą poszukać tego rodzaju wsparcia gdzie indziej. Założenie, że terapia ma budować wewnątrzsterowność pacjenta (umiejętność samodzielnego podejmowania decyzji), osiągać trwałe zmiany w strukturach osobowości, budować jego wewnętrzne zasoby w celu samodzielnego radzenia sobie z sytuacjami trudnymi, wyklucza działania takie jak udzielanie porad, czy podsuwanie gotowych rozwiązań. Terapeuta psychodynamiczny jest raczej towarzyszem i komentatorem, niż przewodnikiem i mentorem. Jego głównym zadaniem jest pobudzenie do autorefleksji, pomoc w nabyciu umiejętności wglądu i rozumienia siebie – właściwości niezbywalnych, pozostających z pacjentem już na zawsze.
Skuteczność
Skuteczność długofalowych skutków terapii psychodynamicznej jest przedmiotem badań od ponad dwudziestu lat (jedne z pierwszych większych projektów badawczych wykonane zostały w roku 1994 i 1995 w USA). W samej terapii psychodynamicznej dość dochodziło w tym czasie do istotnych zmian, głównie w sferze doskonalenia technik pracy i uzupełniania koncepcji teoretycznych. Konieczność taka wiązała się po części z faktem, że kategorie zdrowia psychicznego, jak żadne inne, powiązane są silnie z uwarunkowaniami kulturowymi, a w tej sferze mamy do czynienia ostatnio z bardzo szybko dziejącymi się zmianami. Niezależnie od momentu przeprowadzenia badania na przestrzeni ostatnich dwudziestu lat wyniki potwierdzają skuteczność terapii psychodynamicznej w leczeniu zaburzeń psychicznych. Świadczy to niezbicie o słuszności podstaw teoretycznych tego nurtu, jak i celności ewentualnych modyfikacji teoretycznych czy modyfikacji w praktyce klinicznej. Zainteresowanych szczegółową analizą badań nad skutecznością terapii psychodynamicznej odsyłam do tekstu autorstwa Falka Leichsenringa w książce Psychoterapia psychodynamiczna zaburzeń osobowości (Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2013).
autor tekstu: mgr Jacek Ruciński
